NL
EN
ePARTS digital EASA regulations

Incidenten en voorvallen kunnen voorlopers zijn van ongevallen. Zij dienen daarom te worden geëvalueerd en soms zelfs volledig te worden onderzocht om tekortkomingen in het ontwerp, de organisatie en/of de procedures aan het licht te brengen. Indien dergelijke tekortkomingen op tijd worden ontdekt, kunnen er corrigerende maatregelen worden genomen voordat eventuele zwakheden meer schade veroorzaken. Tijdens dergelijke onderzoeken is het van essentieel belang dat rekening wordt gehouden met menselijke factoren voordat conclusies worden getrokken over wat er is gebeurd en waarom. Een duidelijke, gestructureerde, systematische aanpak helpt en begeleidt de onderzoeker(s) bij het vaststellen van de ware oorzaak.

Tripod Beta training

Tripod Beta is zo'n gestructureerde analysemethode die rekening houdt met menselijke factoren. Deze methode werd oorspronkelijk ontwikkeld voor gebruik in de olie- en gasindustrie. Net als de BowTie methode is deze methode gebaseerd op het analyseren van barrières. Een EVENT wordt veroorzaakt door een AGENT die invloed kan uitoefenen op een OBJECT, doordat barrières afwezig waren of faalden. Barrières falen gewoonlijk door menselijk handelen (of juist niet-handelen) wat weer het gevolg is van de (omgevings)situatie en onderliggende oorzaken op het organisatorische niveau.

Jargon Aviation Consultancy heeft een Tripod Beta training ontwikkeld die is aangepast aan de luchtvaartindustrie. Zowel het lesmateriaal als de voorbeelden en casussen die worden gebruikt komen uit de luchtvaartomgeving. Dit heeft geresulteerd in een zeer praktische training waarbij uitleg wordt gegeven over de methode en waarbij de deelnemer zich door middel van oefeningen moet bekwamen in het correcte gebruik van de methode. Deelnemers leren de vaardigheden die nodig zijn om de oorzaak te analyseren, gefaalde of ontbrekende barrières te identificeren en directe oorzaak, omgevingscondities en onderliggende oorzaken vast te stellen. De training bevat ook onderzoeksinterviewtechnieken, welke een andere aanpak eisen dan de technieken gebruikt in audit interviews.